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為鼓勵人民群眾舉報違法違規使用醫療保障基金行為，動員社會力量共同維護醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》等法律、法規和政策規定，結合我市實際，我局牽頭起草了《威海市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見，公眾可在7個工作日內提出意見。公眾所提意見請通過信件或電子郵件等方式于2025年5月8日前反饋至威海市醫療保障局。  

通訊地址：威海市膠州路7號威海市醫療保障局基金監督管理科（郵編：264200）

聯系電話：5867969

電子郵箱：whsybjjijinjianguan@wh.shandong.cn

威海市醫療保障局

2025年4月24日

威海市違法違規使用醫療保障基金

舉報獎勵實施細則

（征求意見稿）

第一章 總  則

第一條  為鼓勵人民群眾舉報違法違規使用醫療保障基金行為，動員社會力量共同維護醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》等法律、法規和政策規定，制定本細則。

第二條  自然人（以下稱舉報人）向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本細則。

違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執行。

第三條  縣級以上醫療保障行政部門負責本行政區域內違法違規使用醫療保障基金的舉報獎勵工作。

醫療保障行政部門委托醫療保障經辦機構、綜合執法機構等組織開展舉報處理工作的，參照本細則執行。

第四條  舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。

第五條  舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算。

第二章  獎勵條件

第六條  獎勵舉報人須同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

第七條  有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；

（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

第三章  獎勵標準

第八條  醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。

第九條  對違法違規使用醫療保障基金的舉報，根據違法違規行為人及其不同違法違規行為表現分類確定獎勵標準：

（一）舉報定點醫藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的，按照不超過查實案值的3%獎勵。其中：

1.查實金額50萬元以下的（含50萬元），按查實案值金額的3%獎勵，不足200元的按200元獎勵。

2.查實金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實案值金額的2%獎勵，不足1.5萬元的按1.5萬元獎勵。

3.查實金額100萬元以上的，按查實案值金額的1%獎勵，不足2萬元的按2萬元獎勵。

（二）舉報參保人員等個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金待遇的，按照不超過查實案值的5%獎勵。其中：

1.查實金額50萬元以下的（含50萬元），按查實案值金額的5%獎勵，不足200元的按200元獎勵。

2.查實金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實案值金額的4%獎勵，不足2.5萬元的按2.5萬元獎勵。

3.查實金額100萬元以上的，按查實案值金額的3%獎勵，不足4萬元的按4萬元獎勵。

（三）舉報醫療保障經辦機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的，按照不超過查實案值的5%獎勵。其中：

1.查實金額50萬元以下的（含50萬元），按查實案值金額的5%獎勵，不足200元的按200元獎勵。

2.查實金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實案值金額的4%獎勵，不足2.5萬元的按2.5萬元獎勵。

3.查實金額100萬元以上的，按查實案值金額的3%獎勵，不足4萬元的按4萬元獎勵。

（四）舉報定點醫藥機構分解住院、掛床住院，違反診療規范提供不必要的醫藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費,為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品接受返還現金、實物或者獲得其他利益提供便利，將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等造成醫療保障基金損失的違法行為的，按照不超過查實案值的2%獎勵。其中：

1.查實金額50萬元以下的（含50萬元），按查實案值金額的2%獎勵，不足200元的按200元獎勵。

2.查實金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實案值金額的1.5%獎勵，不足1萬元的按1萬元獎勵。

3.查實金額100萬元以上的，按查實案值金額的1%獎勵，不足1.5萬元的按1.5萬元獎勵。

（五）舉報參保人員等個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，重復享受醫療保障待遇，以及利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者其他非法利益等造成醫療保障基金損失的，按照不超過查實案值的2%獎勵。其中：

1.查實金額50萬元以下的（含50萬元），按查實案值金額的2%獎勵，不足200元的按200元獎勵。

2.查實金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實案值金額的1.5%獎勵，不足1萬元的按1萬元獎勵。

3.查實金額100萬元以上的，按查實案值金額的1%獎勵，不足1.5萬元的按1.5萬元獎勵。

第十條  舉報人為定點醫藥機構及其工作人員或原工作人員，提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，最高不超過查實案值的6%。其中：

1.查實金額50萬元以下的（含50萬元），按查實案值金額的6%獎勵，不足200元的按200元獎勵。

2.查實金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實案值金額的5%獎勵，不足3萬元的按3萬元獎勵。

3.查實金額100萬元以上的，按查實案值金額的4%獎勵，不足5萬元的按5萬元獎勵。

第十一條  多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放:

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。

第四章  獎勵程序

第十二條  舉報獎勵資金由處理舉報的縣級及以上醫療保障行政部門負責發放。

第十三條  醫療保障行政部門在舉報案件辦結后15個工作日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。

第十四條  醫療保障行政部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填寫《舉報違法違規使用醫療保障基金獎勵審批表》（見附件1），按照權限和程序審批后，向舉報人發出《舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書》（見附件2），通知舉報人到指定地點辦理領獎手續。

第十五條  舉報人應當在收到《舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書》之日起2個月內，憑本人有效身份證明、開戶銀行賬號到醫療保障行政部門指定的地點辦理獎金領取手續。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。

舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。

聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表人領取獎勵，內部自行分配。

第十六條  舉報人或者其受托人/代表人辦理獎金領取手續時，應當在《舉報違法違規使用醫療保障基金獎金確認書》（見附件3）上簽名、捺指印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼，提供領取獎金的開戶銀行名稱及銀行賬號。

第十七條  醫療保障行政部門應當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎勵資金。

舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。

第十八條  《舉報違法違規使用醫療保障基金獎勵審批表》《舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書》《舉報違法違規使用醫療保障基金獎金確認書》和委托人的授權委托書等材料由醫療保障行政部門按照行政執法檔案管理有關要求妥善保存。

第五章  責任追究

第十九條  醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

第二十條  醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第二十一條  舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第二十二條  醫療保障部門工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。

第六章  附  則

第二十三條  本細則由威海市醫療保障局、威海市財政局負責解釋。

第二十四條  各級醫療保障和財政部門要采取多種形式，大力宣傳違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵制度，鼓勵社會監督，引導廣大群眾踴躍舉報、據實舉報。

第二十五條  本細則自2025年4月  日起施行，有效期至2030年4月  日。《威海市醫療保障局威海市財政局關于印發〈威海市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則〉的通知》（威醫保發〔2021〕39號）同步廢止。

此前有關規定與本細則不一致的，按本細則執行。

附件：1.舉報違法違規使用醫療保障基金獎勵審批表

      2.舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書

      3.舉報違法違規使用醫療保障基金獎金確認書

      4.舉報獎勵標準

附件1

舉報違法違規使用醫療保障基金獎勵審批表

編號：

附件2

舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書

編號 ：

     同 志 ：

你于      年     月    日舉報，經過立案調查，已依法作出處理，于        年   月   日將處理結果告知你，并啟動獎勵程序。根據《威海市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》的規定，我局決定對你的上述舉報給予          元(大寫         元)獎勵。請自接到本通知書之日起2個月內，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件、本通知書并提供開戶銀行賬號到我局辦理獎金領取手續；由受托人/代表人辦理領取手續的，須另行提供全體舉報人的書面委托書、受托人/代表人的居民身份證或其他有效身份證件。

無正當理由逾期未辦理領取手續的，視為放棄領取獎勵。

聯系人：

聯系電話：

年   月   日

注：本通知書一式二聯，第一聯存入獎勵檔案，第二聯交舉報人。

附件3

舉報違法違規使用醫療保障基金獎金確認書

編號：

附件4

關于《威海市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則（征求意見稿）》起草說明

一、修訂背景

2021年8月，根據《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫保發〔2018〕22號）、山東省醫療保障局山東省財政廳印發《關于印發<山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則>的通知》（魯醫保發〔2021〕21號），我局會同市財政局印發《威海市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》（威醫保發〔2021〕39號），落實獎勵資金、明確獎勵標準、細化發放流程，有效激發了群眾參與熱情，進一步發揮了社會監督作用。2023年，山東省醫療保障局山東省財政廳印發《關于印發<山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則>的通知》（魯醫保發〔2023〕8號），新實施細則中對舉報人的概念和舉報獎勵的條件作出進一步明確，同時為了更好地引導社會群眾廣泛參與醫保基金監管，進一步提高了舉報獎勵最高額度，針對以上情況，我局牽頭起草了《威海市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》（征求意見稿）。

二、修訂依據

《中華人民共和國社會保險法》

《醫療保障基金使用監督管理條例》

《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》

《山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》

三、主要內容

《實施細則》共6章25條，主要內容如下：

（一）總則，規定了舉報人的概念、舉報獎勵的基金范圍以及獎勵資金的來源。按照國家局新獎勵辦法規定，舉報人限于自然人；舉報獎勵的基金范圍包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金、居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金；舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算。

（二）獎勵條件。同時符合下列條件的可以獎勵：舉報對象明確且違法線索證據有效；主要事實和證據事先未被醫保部門掌握；被舉報行為經查證屬實且已造成基金損失；舉報人愿意得到舉報獎勵，提供真實身份和聯系方式等。有下列情形之一的，不予獎勵：舉報人為醫保部門人員或者受托履行職責第三方人員；當事人主動供述本人及同案人員違法事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法行為；作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；舉報人身份無法確認或者無法取得聯系的；舉報前，相關違法行為已進入訴訟、仲裁等法定程序等情形。

（三）獎勵標準。舉報定點醫藥機構欺詐騙保的，不超過案值3%；舉報參保人員、經辦機構欺詐騙保的，不超過案值5%；舉報參保人員、醫藥機構違法造成基金損失的，不超過案值2%。舉報人為定點醫藥機構工作人員或原工作人員的，可適當提高獎勵標準，最高不超過案值6%。最低獎勵金額200元，最高獎勵金額由原來10萬元提高到20萬元。同一舉報人就同一違法行為多處、多次舉報的，不重復獎勵；多名舉報人就同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人；多名舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人。

（四）獎勵程序。醫保行政部門按照“誰處理舉報、誰發放獎金”的原則確定獎勵資金發放主體。獎金超過5000元，集體審議研究決定。獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理，舉報獎勵領取人需提供身份證件和開戶銀行賬號。

（五）責任追究。規定了醫保行政部門的嚴格審核責任和依法保密責任，規定了舉報人的誣告陷害和弄虛作假責任，以及醫保部門工作人員與舉報人串通騙取獎勵資金的責任。

（六）附則。規定各級醫療保障和財政部門可以采取多種形式，大力宣傳違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵制度，明確了《實施細則》的實施日期和文件有效期，原實施細則同步廢止

目前正處于意見征集期內，待征集期結束后將反饋。

威海市醫療保障局

2025年4月24日